Dr. Landa García: "El trasplante de pulmón continúa siendo la asignatura pendiente de los trasplantes de órganos"
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La situación del trasplante de pulmón en España es analizada por el Dr. Landa en este artículo. Tras una revisión a la trayectoria de su evolución llega a la conclusión de que los resultados de este tipo de intervención no son los esperables en comparación con los de otros órganos
Madrid 01/09/2016 medicosypacientes.com
Dr. Landa García.
Dr. José Ignacio Landa García, cirujano general y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM.
Se puede considerar al trasplante de pulmón como la cenicienta de los trasplantes de órganos. Su especial idiosincrasia con dificultades para encontrar donantes idóneos, para el control de las infecciones y del rechazo agudo y crónico, no solo hicieron que se incorporara tarde a la práctica clínica, sino que aún hoy día, sus resultados no son los deseados. Sin embargo, hoy día se admite el trasplante de pulmón como el único procedimiento que puede salvar la vida de muchos pacientes en situación terminal por su enfermedad pulmonar.
En los años sesenta del siglo pasado, cuando se inició la historia de los trasplantes de órganos en la clínica, se intentaron sin éxito los primeros trasplantes de pulmón (En 1963 James Hardy, University of Mississippi Medical Center). Hubo que esperar veinte años, hasta los años ochenta (concretamente el 7 de noviembre de 1983), para su primer éxito. Este primer paciente fue trasplantado por Joel Cooper en el Hospital General de Toronto (Canadá) con un solo pulmón y vivió siete años. Este mismo cirujano realizó con éxito también el primer trasplante de ambos pulmones tres años después. Hay que recordar que en el año 1981, en la Universidad de Stanford, Bruce Reitz había ya realizado un primer trasplante de corazón-pulmón.
El primer trasplante pulmonar en España lo realizó Ramón Arcas en 1990, en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Hasta enero de 2016 se han realizado 3.781 trasplantes en nuestro país. Actualmente existen siete centros autorizados para el trasplante de pulmón, que vienen realizando una media de algo más de treinta trasplantes al año, número escaso debido a su gran complejidad técnica y a la dificultad de encontrar donantes adecuados.
En el año 2013, se publicaron los primeros resultados del trasplante de pulmón en España recogidos en un archivo nacional entre 2006 y 2010 (Registro Español de Trasplante Pulmonar: primer informe de resultados (2006-2010) Arch Bronconeumol 2013; 49(2):70–78). En ese periodo se trasplantaron 951 adultos y 31 niños. En los adultos la causa más frecuente de trasplante fue el enfisema / EPOC y en el niño la fibrosis quística. Según la publicación, la supervivencia a los tres años fue de 60% en los adultos y 70% en los niños, siendo las infecciones la causa más frecuente de mortalidad.
En el año 2015 se realizaron en nuestro país 294 trasplantes de pulmón, cifra record en su historia (6.3% pmp, por encima de la media de la UE e incluso de EEUU) y que vino a confirmar una tendencia ascendente en los últimos cinco años: 230 / 238 / 285 / 262 / 294. En estos últimos cinco años (2011-2015) se han realizado el 35% de todos los trasplantes de pulmón de nuestro país. Aunque no se han publicado los resultados, como en el quinquenio anterior, conocemos que se ha mantenido la proporción de trasplantes unipulmonar (40%) y bipulmonar (60%), con mayor posibilidad en lista de espera de un trasplante unipulmonar (48%) que un bipulmonar (43%). Pese a que el trasplante unipulmonar tiene menor supervivencia, está justificado por la posibilidad de utilizar un donante para dos pacientes y por reducir la mortalidad en lista de espera.
También en el mundo, el número de trasplantes de pulmón ha ido aumentando progresivamente en los últimos años a tenor de algunas mejoras en los resultados. Así, en EEUU se realizaron 1.994 trasplantes en el año 2014 y en Europa 1.904. Sin embargo, la escasez de donantes idóneos continúa limitando su expansión y los resultados todavía están lejos del ideal, siendo el rechazo crónico el obstáculo principal para conseguir mejores resultados de supervivencia a largo plazo.
Llama la atención que la tasa de indicaciones para trasplante por comunidades en nuestro país, si tomamos como ejemplo el año 2014, varía ampliamente, de 3,1 pmp en La Rioja o 5,4 pmp en Baleares a 20,4 pmp en Cantabria o 19,6 en Galicia pmp. La media nacional fue de 12,8 pmp con autonomías como Navarra, Murcia o Aragón muy por debajo de esta media. Dejo las posibles interpretaciones para el lector, pero no hay que perder de vista el papel que pueden jugar los especialistas con mayor dedicación a este tipo de trasplante en las comunidades más activas.
La indicación más frecuente en el año 2014 fue la Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID) que supuso el 38% de los pacientes (el 50% con diagnóstico de Fibrosis Pulmonar Idiopática), por delante de Enfisema / EPOC (35%) y la fibrosis quística (11%), siendo más limitadas otras indicaciones. Cifras muy similares a las que se publican en el mundo. Es importante señalar, que se suele creer que el trasplante pulmonar está exclusivamente o de forma casi exclusiva relacionado con el tabaquismo, sin embargo las estadísticas lo desmienten.
A la hora de sentar la indicación, hay variaciones importantes entre equipos, en la valoración de la situación clínica de los candidatos y en la elección del momento idóneo para realizar el trasplante. Los comentarios al respecto sobrepasan el objetivo de este artículo. En general, se pueden considerar para trasplante a los pacientes con menos del 50% de posibilidades de sobrevivir dos años sin trasplante, con 80% de posibilidades de sobrevivir al procedimiento y con 80% de posibilidades de vivir más de cinco años post-trasplante.
Es importante que el paciente conozca que el trasplante le puede proporcionar una mejor calidad de vida y una esperanza de prolongarla, pero no es curativo. Algunos consideran, que es cambiar una enfermedad pulmonar grave por una situación clínica de inmunosupresión crónica y sus posibles complicaciones de por vida. Por esto es muy importante la selección de candidatos, a los que les tiene que compensar superar con éxito el trasplante y lo que tienen que pagar por superar después su limitación de sobrevida.
Durante las primeras 72 horas la principal causa de mortalidad es la disfunción o fallo primario del injerto. Aunque el rechazo agudo es frecuente durante el primer año, este suele ser controlable, mientras que las infecciones (por bacterias y hongos) causan una importante mortalidad durante ese primer año. Muchas veces en relación con el rechazo agudo. Después del primer año la principal causa de mortalidad es el rechazo crónico, especialmente en la forma que se conoce como Síndrome de Bronquiolitis Obliterante.
The International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) publicó en el año 2013, que los pacientes sometidos a un trasplante de pulmón tienen una supervivencia media de 5.6 años. La supervivencia media a los tres meses, 1, 3, 5 y 10 años, fue respectivamente de 88%, 79%, 64%, 53% y 31%, con una mayor supervivencia para los pacientes con trasplante bilateral (6.9 años) comparada con los pacientes con trasplante unilateral (4.6 años). Por indicaciones, la Fibrosis Quística es la patología que ofrece mejores expectativas de sobrevida a corto y largo plazo.
Hoy día aceptamos que los resultados del trasplante de pulmón no son los esperables, más si los comparados con los de otros órganos. No solo se incorporo tarde como alternativa de tratamiento de enfermedades pulmonares en fase avanzada e irreversible, sino que sus mejoras a lo largo de estos treinta y cinco años de experiencia clínica han sido muy lentas y difíciles. Las dificultades con la fuente de donantes idóneos, con el control de las infecciones y con el control del rechazo agudo y crónico (Síndrome de Bronquiolitis Obliterante), se mantienen de forma recalcitrante en los últimos años.
